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Aujourd'hui
subir une intervention chirurgicale, sortir de l'hôpital quarante
huit heures après, reprendre son activité physique au huitième
jour, n'est pas une performance exceptionnelle.
La
chirurgie sous coelioscopie, ou la chirurgie par vidéo assistance
le permet.
Cette
technique nous vient des gynécologues, qui eurent l'idée
de placer dans la cavité abdominale un tube et de visionner directement
l'état des organes ; de diagnostique, elle devient très
vite thérapeutique.
Aujourd'hui,
elle permet d'opérer "sans ouvrir" dans les cavités
abdominales et thoraciques.
LA
TECHNIQUE
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Plus
de grandes incisions, c'est à dire de Laparotomie ni de Thoracotomie.
La barrière pariétale est franchie par des trocards de 12.5mm
voire 15mm, après création d'un pneumopéritoine (insufflation
de gaz carbonique dans la grande cavité péritonéale).
En général, le trocard permettant le passage de l'optique
se place au niveau de l'ombilic.
Fixée
sur l'optique, une caméra reproduit la vision interne sur un écran
de télévision et le chirurgien "opère
sur l'écran moniteur".
Les autres trocards introduits en des points variables selon l'organe
à opérer permettent le passage des différentes pinces,
des ciseaux, du bistouri électrique et parfois d'une aspiration
lavage.
Un système de régulation automatique contrôle en permanence
la bonne pression et la température du gaz intra abdominal.
La
qualité de l'image, donc de la caméra et de l'optique, reste
primordiale, car cette image restituée au chirurgien doit être
la plus fidèle possible, en ce qui touche sa définition
et ses couleurs.
Les instruments utilisés sont miniaturisés et très
sophistiqués du fait d'un système de mini tringleries internes
de transmission.
Bien que très ergonomiques , ces instruments nécessitent
l'apprentissage d'une nouvelle gestuelle pour le chirurgien.
Un
matériel en constante évolution est obligatoire pour la
qualité des interventions, une grande disponibilité de matériel
de remplacement permanent est indispensable pour la sécurité
en cas de panne.
En
résumé il faut un plateau technique
très performant et évolutif.
L'ANESTHESIE
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Celle-ci
est toujours obligatoirement une anesthésie
générale.
LES
AVANTAGES
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ESTHETIQUES
Il
n'y a pas d'incision médiane, il n'y a que de petites
incisions (voir photo ci-dessous).
FONCTIONNELS
Diminution
de la douleur, diminution du traumatisme opératoire.
Absence de laparotomie (ouverture de l'abdomen) ou de thoracotomie (ouverture
du thorax).
En chirurgie classique, la voie d'abord,
c'est à dire l'incision qui permet d'aborder l'organe, est responsable
de douleurs en post-opératoire immédiat mais souvent au
cours du premier mois post-opératoire.
Cette douleur associée au traumatisme
musculaire (muscle sectionné puis suturé) limite et gêne
la mécanique respiratoire et empêche les efforts de toux.
Les conséquences peuvent parfois
être extrêmement graves surtout chez les insuffisants respiratoires,
les personnes agées, les patients fatigués (suivant des
traitements au long cours).
A distance, les laparotomies génèrent
une pathologie iatrogène : éventration, hernie ou cicatricz
obligeant parfois à des reprises chirurgicales tardives.
Ces complications peuvent survenir
quelle que soit la qualité de l'opérateur initial.
Aucun chirurgien n'est à l'abri d'un tel problème.
Les thoracotomies sont très
souvent accompagnées d'un cortège de phénomènes
douloureux à distance qui peuvent régresser avec un traitement
approprié mais souvent avec seulement beaucoup de patience.
DIMINUTION
DU CHOC OPERATOIRE
Le
choc opératoire est amoindri pour des raisons très simples
: le geste est moins agressif car
on ne met aucun écarteur ni rétracteur au niveau de la paroi
; il n'y a donc pas de truamatisme musculaire.
Les manipulations d'organes sont plus douces, moins
nombreuses car l'exposition est d'emblée meilleure. La déperdition
calorique pendant l'opération est nulle car la cavité abdominale ou thoracique n'est pas ouverte et il
n'y a aucune évaporation.
DES
SUITES OPERATOIRES PLUS SIMPLES
Cette
réalité se résume bien sûr à la durée
de l'hospitalisation, 2 à 4 jours après l'intervention
en moyenne. Le patient sort au troisième jour en relation bien
sûr avec son chirurgien et son médecin généraliste.
Tout serait idéal si malheureusement
il n'existait pas quelques inconvénients mais surtout des limites
à ce type de chirurgie.
LES
INCONVENIENTS ET LES LIMITES
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LE
PNEUMOPERITOINE
Le
pneumopéritoine (photo de l'équipement çi-dessous),
nécessaire pour permettre de travailler dans la cavité abdomminale,
oblige à une anesthésie générale donc, il n'est pas possible de réaliser ce type d'intervention
par des anesthésies locales, loco-régionales ou régionales.
LES
DOULEURS POST-OPERATOIRES
Elles
durent un à deux jours au niveaux des creux sus-claviculaires et
sont dues très souvent à une irritation
du diaphragme par l'air accumulé sous les coupoles.
Une bonne exsufflation, c'est à
dire élimination du pneumopéritoine en fin d'intervention,
peut les diminuer notoirement.
L'EXTERIORISATION
DES PIECES OPERATOIRES
L'extériorisation
de la pièce opératoire en dehors de la cavité abdominale
ou thoracique oblige parfois à pratiquer de mini
incisions complémentaires, ce geste n'enlève
en rien le bénéfice de la coelio-chirurgie et ne prolonge
absolument pas la durée d'hospitalisation.
LIMITES
DANS LES INDICATIONS
Un
patient multi-opéré interdit en général la pratique du pneumopéritoine
du fait des adhérences, de même qu'un décollement
pleural antérieur peut empêcher l'affaissement du poumon,
donc d'introduction des trocards dans le thorax.
Les pathologies néoplastiques
justifient une chirurgie classique du fait de l'importance de la résection
et surtout du contrôle carcinologique.
La technique enfin connaît aujourd'hui
ses limites par des temps opératoires
parfois longs du fait de la qualité du matériel
certes en évolution mais parfois insuffisamment performant.
La rapidité de cette évolution
nécessite actuellement un réajustement en matériel
tous les six mois, voire tous les trois mois, donc un plateau technique
extrêmement performant.
Lorsqu'on multiplie le nombre de matériel
dont peut dépendre la réussite de l'intervention, il faut
avoir en permanence beaucoup de matériel de rechange pour pallier
toute panne per opératoire.
Le risque majeur apporté par
la chirurgie coelioscopique est l'embolie gazeuse.
Ce risque est infime, voire exceptionnel,
mais il existe.
 LES
POSSIBILITES ACTUELLE
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LA
CHIRURGIE DIGESTIVE
Appendicite
aigue :
Bonne ou mauvaise indication de coeliochirurgie,
cette intervention reste toujours très discutée à
ce jour :
mieux vaut, en cas de diagnostic certain, une chirurgie classique par
une petite incision de 1.5cm, incision esthétique et en outre bien
placée.
En cas de doute diagnostique (chez
la jeune femme) ou de péritonite, la coeliochirurgie donne une
vision panoramique de l'ensemble de la cavité péritonéale,
permet de confirmer ou d'infirmer le diagnostic et de réaliser
une bonne toilette péritonéale évitant ainsi une
laparotomie (ouverture).
Vésicule biliaire :
L'ablation de la vésicule biliaire
appelée cholécystectomie, est sans aucun doute une des interventions
chirurgicales de chirurgie digestive dont la coeliochirurgie a entièrement
modifié le contexte.
L'ablation
de la vésicule biliaire pour calcul le plus souvent, ne présente
aucune difficulté, elle conserve par coelio-chirurgie tous les
principes et les régles de la chirurgie classique :
une fois disséquée, la vésicule vidée de son
contenu par aspiration est placée dans un petit sac étanche
puis extraite au travers du trocard ombilical.
Voie biliaire :
La chirurgie de la vésicule
biliaire peut être complétée par une chirurgie du
canal cholédoque, c'est à dire le canal amenant la bile
du foie au niveau de l'intestin.
Ce canal cholédoque peut être
contrôlé et drainé par la mise en place d'un drain
en per-opératoire.
Cette technique, réalisée en coeliochirurgie, diminue très
notoirement le risque opératoire.
C'est dans des cas de voies biliaires
extrêmement difficiles, que l'on peut être amené à
une conversion, c'est à dire : une ouverture.
Estomac :
Le traitement de la hernie hiatale
et du reflux gastro-oesophagien :
la technique pratiquée est strictement al même que par la
chirurgie classique, après un bilan oesophagien complet. Ce sont
les fondo-plicatures, c'est à dire les plasties de la partie haute
de l'estomac à la manière de Nissen. De grandes séries
commencent à apparaitre avec de très bons résultats.
Aujourd'hui, il apparait inconcevable de pratiquer une laparotomie pour
traiter une hernie hiatale.
Le traitement des ulcères duodénaux
chirurgicaux :
vagotomie tronculaire sélective ou acidofondique par voie coelioscopique.
Le traitement des perforations ulcéreuses
:
la classique préitonite traitée autrefois par ouverture
en urgence, peut être traitée aujourd'hui par coeliochirurgie.
LA
CHIRURGIE DE L'OBESITE MORBIDE
Pour
cette partie traitée en détail - cliquez
ici
LA
CHIRURGIE INTESTINALE
Les
urgences :
La coeliochirurgie permet de traiter
la chirurgie intestinale dans le cadre de l'urgence :
péritonite,
occulsion sur bride,
adhésiolyse c'est à dire libération de toutes les
adhérences entraînant très souvent des douleurs abdominales
diffuses.
La chirurgie intestinale réglée :
La coeliochirurgie permet également
de traiter la chirurgie intestinale dans le cadre de la chirurgie réglée
:
résection
intestinale (intestin grêle ou petit intestin),
résection colique (ablation d'une partie du gros intestin),
chirurgie des prolapsus intestinaux,
chirurgie des tumeurs du rectum.
LA
CHIRURGIE PARIETALE
Les
hernies inguinales :
La réduction d'une hernie inguinale
avec la mise en place d'une prothèse, c'est à dire un fin
voile de MERSYLENE ou autre type de prothèse se réalise
sans problème par voie coelioscopique diminuant ainsi de 75% environ
la douleur post-opératoire et surtout limitant à trois jours
la durée d'hospitalisation.
Cette technique permet de contrôler
les deux côtés et permet dans le même temps opératoire,
par les mêmes orifices de traiter les deux côtés si
nécessaire.
Les hernies ombilicales et éventration :
Ces deux types de pathologie bénéficient
tout particulièrement de la chirurgie coelioscopique surtout chez
les personnes obèses (voir photo ci-dessous) ou fortes puisque
la hernie ombilicale est une des hernies les plus dures à traiter
par ouverture car très souvent elle entraîne une récidive.
LA
CHIRURGIE THORACIQUE
Pneumothorax :
Le traitement du pneumothorax chirurgical
sans thoracotomie diminue la morbidité générale de
l'acte chirugical.
L'irritation de la plèvre ou son ablation (décortication
pariétale) associée à la résection de dystrophies
bulleuses du parenchyme pulmonaire (résection des partie dilatées
du poumon) donne le même résultat par chirurgie vidéo
assistée que par chirurgie classique mais présente des suites
beaucoup plus simples.
Sympathectomies dorsales :
Méthodes de choix pour le traitement
à moindre morbidité de l'hyperhydrose palmaire, et des troubles
vasculaires des mains.
Tumeurs
pulmonaires :
Ces périphériques bénignes
ou malignes (métastases) sont abordées par chirurgie coelioscopiques
sans aucun risque.
Lésion oesophagiennes :
Que ce soient des tumeurs bénignes,
des diverticules, des troubles fonctionnels de l'oesophage, chacun devient
aujourd'hui une indication de cette nouvelle technique.
L'avancée de cette technique
permet actuellement de pratiquer des résections pour cancer de
l'oesophage et d'essayer de graduer les différents ganglions de
manière à discuter et à codifier les traitements
complémentaires chimio ou radiothérapique à apporter
à la resection oesophagienne.
Cette chirurgie thoracique sous vidéo
assistance change totalement le regard chirurgical des lésions
thoraciques ; elles ne nécessitent aucune insufflation de gaz carbonique
dans le thorax, une ventilation sélective de chacun des poumons
est obligatoire et suffit.
Le patient sera ventilé sur
le poumon sain pendant que le poumon opéré sera affaissé
et non ventilé.
Les drainages post-opératoires sont identiques à ceux placés
lors d'une chirurgie conventionnelle et sont extériorisés
par les orifices d'introduction des trocards dans un double soucis esthétique
et fonctionnel.
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